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台灣首例!25人施打復必泰未稀釋原液 濃度達正常值5倍 9人住院觀察


台灣自3月接種武漢肺炎(COVID-19)疫苗以來,昨(27)日發生首起誤打未稀釋疫苗事件。新北市恩主公醫院將原本每瓶稀釋後應分給6人施打的疫苗原液,在未稀釋下,直接幫25名民眾施打,換算濃度最高達原本的5倍;醫院方面坦承疏失,今公開道歉,有9人住院觀察,所幸尚未傳出嚴重不良反應;據其中一名施打疫苗民眾的家屬轉達稱,施打後感覺無力、手腳痠軟,但還未感覺有嚴重副作用。

台灣發生首例提供民眾施打未稀釋疫苗原液事件。圖為恩主公醫院提供。

台灣施打疫苗累計已達1476萬劑,本月22日起開始施打BNT疫苗;根據事發醫院所在地的新北市衛生局表示,BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液,必需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋,與過去台灣已接種的阿斯特捷利康(AstraZeneca)、莫德納(Moderna)及高端疫苗相較,需要花較多的前置準備時間。

根據BNT疫苗正常施打作業流程,每瓶稀釋過後的BNT疫苗,可打6人份,每人打0.3毫升,但這起誤打事件,卻是每人直接施打0.3毫升未稀釋的原液,引發是否影響民眾身體健康的疑慮。

這起誤打事件發生在新北市恩主公醫院,屬於地方型的區域醫院。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥今在疫情記者會上表示,根據醫院初步調查後回報,值班人員將未開封的25瓶BNT疫苗,誤判為接種後的剩餘劑量,所以在未稀釋的情況下,將疫苗原液以每瓶各抽取0.3毫升提供民眾接種,才導致這次的異常接種事件。

新北市衛生局表示,受影響的25位民眾,包括14名女性、11名男性,年齡18至65歲,目前已暫停醫院的接種作業一周,並進行事件調查及實地查核,以確認醫院接種流程;原本已預約在恩主公醫院施打疫苗的8百位民眾,已轉移至其他醫院接種。

恩主公醫院院長吳志雄(右二)率醫院主管向社會鞠躬致歉。取自互聯網

針對台灣首起疫苗誤打事件,恩主公醫院院長吳志雄今召開記者會致歉。他表示,昨天有25瓶散裝疫苗,其中部分瓶蓋脫落,醫院人員誤認為已稀釋,經施打25人後,才發現是注射原液;昨天已立刻通知25人檢查,有9人住院,預計住院3天至一周,各項檢查也將在一個月後再核對數據,以確認民眾健康。

吳志雄說,25人中,有5人是18歲到20歲,是mRNA疫苗可能有心肌炎副作用的主要發生族群,目前有3人住院觀察。他說,根據徵詢原廠資料顯示,類似事件,在韓國曾有10例、日本6例,後續未傳出有嚴重不良反應事件。

25名誤打過量疫苗的民眾中,其中一人為新北市議員林金結的大嫂,她的兒子在接受媒體訪問時表示,昨天上午約8點陪母親打完疫苗後,母親在下午感覺無力、手腳痠軟,晚間就接到醫院電話通知,建議到醫院檢查;他說,目前母親在醫院很清醒,沒有特殊不良狀況,醫院也告知須觀察2到3天。

針對接種過量疫苗,莊人祥在回應記者詢問時表示,經查國外文獻,大部分為接種後出現明顯局部或全身性反應,例如接種部位疼痛、紅腫等常見副作用,目前還未傳出有嚴重不良反應事件。

這25人接種濃度過量的疫苗,是否還需要施打第二劑?莊人祥回覆時說,「根據國外文獻指引來看,接種第二劑應該沒什麼問題,會再與專家小組討論」。

這些疫苗與正常施打劑量濃度相差多少呢?正常情況下,每瓶疫苗原液0.45毫升加上1.8毫升生理食鹽水,稀釋後,濃度為20%,分成6人份施打,平均每人施打0.3毫升,與每人直接施打0.3毫升的原液相較,為原本濃度的5倍;不過,因每瓶疫苗可能耗損三分之一,莊人祥說,實務上換算得出,這些人施打疫苗的濃度為原本的4倍。

李文生表示,接種濃度過量疫苗,要注意有無局部明顯不良反應。照片來源:高雄市政府

針對這起疫苗施打過量事件,台北市立萬芳醫院感染科主任李文生接受眾新聞詢問時表示,病人應注意有無局部的明顯不良反應,例如手臂腫痛、發燒、倦怠或肌肉疼痛等反應;針對可能出現心肌炎或心包膜等副作用,也要注意有無胸悶或心跳變快等情況,可隨時通知醫院,由院方安排進行心電圖或確定心肌酶是否上升等檢查,至少要留院觀察2至3天。

李文生說,過去台灣醫院曾經發生給錯藥事件,因此,醫院必須落實「三讀五對原則」,所謂三讀,就是取藥時、給藥時、歸藥時都必須核對;五對,則是明訂要核對藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑及劑量等;未來接種疫苗時,也要落實這個原則,才能避免接種異常發生。

中國醫藥大學附設醫院感染管制中心副院長黃高彬接受媒體訪問時表示,疫苗的效力會衰退,即使第一劑打過量,也要打第二劑,但第二劑不建議打相同的BNT疫苗,建議打不同機轉的AZ疫苗,可避免免疫反應過強,民眾打完後可能有「被車撞」的感覺。




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